Votre prenom_nom (ne sera pas enregistré)

Votre adresse de messagerie (ne sera pas enregistré)

Genre = ?
FemmeHomme

Etes-vous membre d'AnimA = ?
OuiNonAncien

Avez-vous déjà assisté à au moins une conférence AnimA = ?
OuiNon

Si oui combien de fois environ ?

Dans quelle tranche d'âge vous situez-vous = ?
moins de 20 ansentre 20 et 29entre 30 et 39entre 40 et 49entre 50 et 59entre 60 et 6970 et plus

Vous habitez = ?
à Nantesen Banlieueà moins de 30 kmà moins de 50 kmà moins de 100kmà plus de 100 km

catégorie socioprofessionnelle (selon INSEE) ?
agriculteurs/exploitantsartisanscommerçantschefs d'entreprises >10 salariéscadresprofessions_intellectuelles_supérieuresprofessions intermédiairesemployésouvriersretraitésautres

Etes-vous titulaie d'une carte blanche" Mairie de Nantes"
OuiNon

Votre message pour les autres membres ou le bureau